Приложение N 1
к постановлению Минтруда РФ
от 24 октября 2002 г. N 73
Форма 4
Акт
о расследовании группового несчастного случая
(тяжелого несчастного случая, несчастного случая
со смертельным исходом)
Расследование ………………………. несчастного случая, (группового, тяжелого, со смертельным исходом)
происшедшего «…»………………………. 20… г. в… час. … мин.
………………………. (наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность /код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/, наименование вышестоящего федерального органа исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя — физического лица)
проведено в период с «…»……………………….20… г. по «…»………………………. 20… г.
Лица, проводившие расследование несчастного случая: ………………………. (фамилия, инициалы, должность, место работы)
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая: ………………………. (фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы, должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество ……………………….
пол (мужской, женский) ……………………….
дата рождения ……………………….
профессиональный статус ……………………….
профессия (должность) ……………………….
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ……………………….,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ……………………….,
(число полных лет и месяцев)
семейное положение ……………………….
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж ………………………. (число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ (нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ………………………. (число, месяц, год)
Стажировка: с «…»………………………. 20… г. по «…»………………………. 20… г.
……………………….
(если не проводилась — указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «…»………………………. 20… г. по
«…»………………………. 20… г. ……………………….
(если не проводилось — указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ………………………. (число, месяц, год, N протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай ………………………. (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю ………………………. (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда ……………………….*;
3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) ……………………….*;
4. Обстоятельства несчастного случая ………………………. (описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
последовательное изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)
5. Причины, вызвавшие несчастный случай ………………………. (указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая: ………………………. (фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.5 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)
7. Квалификация и учет несчастного случая ………………………. (излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением Минтруда России от 24 октября 2002 г. N 73, и указывается наименование организации (фамилия, инициалы работодателя — физического лица), где подлежит учету и регистрации несчастный случай)
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки ………………………. (указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
9. Прилагаемые документы и материалы расследования: ………………………. (перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая ………………………. (фамилии, инициалы, дата)
* Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 3.1 указывается «не проводилась», пункт 3.2 не заполняется
Источник — Постановление Минтруда РФ от 24 октября 2002 г. N 73 «Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях» (с изменениями и дополнениями). С изменениями и дополнениями от 20 февраля 2014 г., 14 ноября 2016 г.