Приложение N 1
к постановлению Минтруда РФ
от 24 октября 2002 г. N 73
Форма 5
Заключение
государственного инспектора труда
по несчастному случаю …………………….., (групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)
происшедшему «…»……………. 20… г. в… час. … мин.
с ……………. (фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), наименование и юридический адрес, отраслевая принадлежность/код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/ организации; фамилия и инициалы работодателя — физического лица)
Мною ……………., (фамилия, инициалы государственного инспектора труда) с участием ……………. (фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников органов государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая) проведено расследование данного несчастного случая в связи с ……………. (указываются причины и основания проведения расследования)
Заключение составлено по материалам расследования, проведенного ……………. (указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, должности работников правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия) мною лично.
В ходе проведенного расследования установлено следующее:
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество …………….
пол (мужской, женский) …………….
дата рождения …………….
профессиональный статус …………….
профессия (должность) …………….
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ……………., (число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ……………., (число полных лет и месяцев)
семейное положение ……………. (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж ……………. (число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ (нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ……………. (число, месяц, год)
Стажировка: с «…» ……………. 20… г. по «…» ……………. 20… г.
……………. (если не проводилась — указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «…» ……………. 20… г. по
«…» ……………. 20… г. ……………. (если не проводилось — указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ……………. (число, месяц, год, N протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай ……………. (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к травме: ……………. (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда …………….*;
3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) …………….*;
4. Обстоятельства несчастного случая ……………. (описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)
5. Выводы
На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как ……………. (связанный/не связанный) с производством, оформлению актом …………….; (актом формы Н-1 или актом произвольной формы)
учету и регистрации ……………. (наименование организации или фамилия и инициалы работодателя — физического лица)
Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются: ……………. (указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются: ……………. (фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в настоящем заключении)
…………….
…………….
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата, печать/именной штамп)
* Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 3.1 указывается «не проводилась», пункт 3.2 не заполняется
Скачать в формате doc — Форма 5. Заключение государственного инспектора труда
Источник — Постановление Минтруда РФ от 24 октября 2002 г. N 73 «Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях» (с изменениями и дополнениями). С изменениями и дополнениями от 20 февраля 2014 г., 14 ноября 2016 г.