Документ обязателен к применению. Согласно ст. 220 , 379 ТК РФ. Составляется работником.
…………………………….
(должность) (наименование работодателя)
от ………………………….
(Ф.И.О., должность обратившегося)
адрес для переписки
Заявление
об отказе от опасной работы
На моём рабочем месте «…» …………. 20…г. возникла опасность для жизни и здоровья людей, а именно ………… ( укажите факторы, угрожающие жизни и здоровью), о чём, в соответствии со ст. 214 ТК РФ я немедленно известил своего непосредственного руководителя ………… (Ф.И.О., должность).
Поскольку угроза моей жизни и моему здоровью сохраняется, в соответствии со ст. ст. 220 и 379 ТК РФ уведомляю Вас об отказе от выполнения порученной мне работы.
О результатах рассмотрения заявления и принятых мерах прошу сообщить в установленный законом срок.
«…» ………… 20… года …………
(подпись)
Скачать в формате doc — Заявление об отказе от работы в связи с опасностью для жизни и здоровья