Приложение N 2
к Правилам по охране труда при работе
на высоте, утвержденным приказом
Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
от 16 ноября 2020 г. N 782н
Рекомендуемый образец
НАРЯД-ДОПУСК N …
НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ НА ВЫСОТЕ
Организация: …………..
Подразделение: …………..
Выдан «…» ………….. 20… года
Действителен до «…» ………….. 20…года
Ответственному руководителю работ: ………….. (фамилия, инициалы)
Ответственному исполнителю (производителю) работ: ………….. (фамилия, инициалы)
На выполнение ………….. работ:
Состав исполнителей работ (члены бригады):
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | С условиями работ ознакомил, инструктаж провел (подпись) | С условиями работ ознакомлен (подпись) |
Место выполнения работ: …………..
Содержание работ: …………..
Условия проведения работ: …………..
Опасные и вредные производственные …………..
факторы, которые действуют или могут …………..
возникнуть в местах выполнения работ: …………..
Начало работ: … час … мин «…» ………….. 20…г.
Окончание работ: …час … мин «…» ………….. 20…г.
| Системы обеспечения безопасности работ на высоте: | Состав системы: |
| Удерживающие системы | |
| Системы позиционирования | |
| Страховочные системы | |
| Эвакуационные и спасательные системы |
- Необходимые для производства работ:
материалы: …………..
инструменты: …………..
приспособления …………..
- До начала работ следует выполнить следующие мероприятия:
| Наименование мероприятия или ссылки на пункт HHP или технологических карт | Срок выполнения | Ответственный исполнитель (производитель) |
- В процессе производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:
| Наименование мероприятия по безопасности работ на высоте | Срок выполнения | Ответственный исполнитель (производитель) |
- Особые условия проведения работ:
| Наименование условий | Срок выполнения | Ответственный исполнитель (производитель) |
Отдельные указания: …………..
Наряд выдал: ………….. (дата) (время)
Подпись: ………….. (подпись) (фамилия, инициалы)
Наряд продлил: ………….. (дата) (время)
Подпись: …………. (подпись) (фамилия, инициалы)
- Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ:
| Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия или подпись) | Дата, время | Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ |
| 1 | 2 | 3 |
Рабочие места подготовлены.
Ответственный руководитель работ
(исполнитель (производитель) работ) ……………(подпись) (фамилия, инициалы)
- Ежедневный допуск к работе и время ее окончания:
| Бригада получила целевой инструктаж и допущена на подготовленное рабочее место | Работа закончена, бригада удалена | ||||
| наименование рабочего места | дата, время | подписи(подпись) (фамилия, инициалы) | дата, время | подпись ответственного исполнителя (производителя) работ (подпись) (фамилия, инициалы) | |
| Ответственный руководитель работ | ответственный исполнитель (производитель) работ | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
- Изменения в составе бригады:
| Введен в состав бригады (фамилия, инициалы) | Выведен из состава бригады (фамилия, инициалы) | Дата, время | Разрешил (подпись, фамилия, инициалы) |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
- Регистрация целевого инструктажа при первичном допуске:
Инструктаж провел: ………… Инструктаж прошел: …………
Лицо, выдавшее наряд: ………… (фамилия, инициалы) (подпись)
Ответственный руководитель работ: ………. (фамилия, инициалы) (подпись)
Ответственный руководитель (производитель) работ: ………… (фамилия, инициалы) (подпись)
Ответственный исполнитель: ………… (фамилия, инициалы) (подпись)
Члены бригады: ………… (фамилия, инициалы) (подпись)
Наряд-допуск выдал: ……….. (лицо, уполномоченное приказом руководителя организации)
- Письменное разрешение (акт-допуск) действующего предприятия (эксплуатирующей организации) на производство работ имеется. Мероприятия по безопасности строительного производства согласованы (заполняется при проведении работ на территории действующих предприятий):
……………. (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись уполномоченного лица)
- Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по безопасности производства, указанные в наряде-допуске выполнены.
Разрешаю приступить к выполнению работ: …………………. (дата, подпись) (фамилия, инициалы)
Наряд допуск продлен до: ……….. (дата, подпись) (фамилия, инициалы)
- Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент, приспособления убраны. Члены бригады выведены
Ответственный исполнитель (производитель) работ: …….. (дата, подпись) (фамилия, инициалы)
Наряд-допуск закрыт.
Ответственный руководитель работ: …. (дата, подпись) Лицо, выдавшее наряд-допуск: …. (дата, подпись)
Наряд-допуск на производство работ на высоте — скачать в формате docx