Приложение N 1
к постановлению Минтруда РФ
от 24 октября 2002 г. N 73
С изменениями и дополнениями от:
20 февраля 2014 г., 14 ноября 2016 г.
Форма 1
Извещение
о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном
случае со смертельным исходом)*
1. ………………………………. (наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность/ код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/, место нахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы работодателя — физического лица, его регистрационные данные, вид производства, адрес, телефон, факс)
2……………………………….. (дата и время /местное/ несчастного случая, выполнявшаяся работа**, краткое описание места происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)
3. ………………………………. (число пострадавших, в том числе погибших)
4……………………………….. (фамилия, инициалы и профессиональный статус** пострадавшего /пострадавших/, профессия /должность/,** возраст — при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)
5. ………………………………. (характер** и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим /пострадавшими/ — при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)
6……………………………….. (фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения)
7……………………………….. (фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)
──────────────────────────────
* Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.
** При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.
Источник — Постановление Минтруда РФ от 24 октября 2002 г. N 73 «Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях» (с изменениями и дополнениями). С изменениями и дополнениями от 20 февраля 2014 г., 14 ноября 2016 г.