Приложение N 1
к постановлению Минтруда РФ
от 24 октября 2002 г. N 73
Форма 8
Сообщение
о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах
Несчастный случай на производстве, происшедший …………………… (дата несчастного случая) с ……………………
(фамилия, инициалы пострадавшего) работающим (ей), работавшим (ей) …………………… (профессия (должность) пострадавшего, место работы: наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и инициалы работодателя — физического лица и его регистрационные данные индивидуальный номер рабочего места, определенный по результатам проведения специальной оценки условий труда) ……………………
Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве N …, утвержденным «…»……….. 20… г. …………………… (должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)
Последствия несчастного случая на производстве:
1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);
2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения …………………… (при несчастном случае со смертельным исходом — по заключению органа судебно-медицинской экспертизы)
3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего … дней.
Освобожден от работы с «…»……………20… г. по «…»……………. 20… г.
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) …. рабочих дней;
4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве ….. руб.;
5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве …. руб.;
6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.) …. руб.;
7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве …. руб.;
(сумма строк 4-7)
8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда …………………… (дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм);
9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего) …………………… (дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм);
10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве …………………… (дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая)
Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве: …………………… (излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая, предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и других документах, принятых по результатам расследования)
……………………
……………………
……………………
……………………
Работодатель (его представитель) …………………… (фамилия, инициалы, должность, подпись)
Главный бухгалтер …………………… (фамилия, инициалы, подпись)
Дата
Источник — Постановление Минтруда РФ от 24 октября 2002 г. N 73 «Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях» (с изменениями и дополнениями). С изменениями и дополнениями от 20 февраля 2014 г., 14 ноября 2016 г.