Приложение N 1
к постановлению Минтруда РФ
от 24 октября 2002 г. N 73
Форма 7
Протокол
осмотра места несчастного случая, происшедшего
«…»……………20… г.
с ………………….
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)
…………………. «…»………….. 20… г.
(место составления протокола)
Осмотр начат в … час. … мин.
Осмотр окончен в … час. … мин.
Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая
на производстве, образованной приказом …………………. (фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование организации)
………………… от «…»………….. 20… г. N ….,
…………………
(должность, фамилия, инициалы председателя /члена комиссии/, производившего опрос)
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в ………………… (наименование организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя — физического лица; дата несчастного случая)
с ………………… (профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
Осмотр проводился в присутствии ………………… (процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
В ходе осмотра установлено:
1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра ………………… (изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, краткое изложение существа изменений);
2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай ………………… (точное указание рабочего места, тип (марка), инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования)
2.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда …………………*;
2.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) …………………*;
3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма ………………… (указать конкретно их наличие и состояние)
4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности ………………… (блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений /занулений/, изоляции проводов и т.д.)
5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший ………………… (наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, их соответствие нормативным требованиям)
6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние …………………
7) состояние освещенности и температуры ………………… (наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)
8) …………………
В ходе осмотра проводилась ………………… (фотосъемка, видеозапись и т.п.)
С места происшествия изъяты ………………… (перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)
К протоколу осмотра прилагаются ………………… (схема места происшествия, фотографии и т.п.)
Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц ………………… (их процессуальное положение, фамилии, инициалы)
заявления ………………… Содержание заявлений: …………………
(поступили, не поступили)
…………………
…………………
…………………
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия)
…………………
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия)
С настоящим протоколом ознакомлены …………………(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата);
Протокол прочитан вслух ………………… (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)
Замечания к протоколу ………………… (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Протокол составлен ………………… (должность, фамилия, инициалы председателя / члена / комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)
*Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 2.1 указывается «не проводилась», пункт 2.2 не заполняется
Скачать в формате doc — Форма 7. Протокол осмотра места несчастного случая, происшедшего
Источник — Постановление Минтруда РФ от 24 октября 2002 г. N 73 «Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях» (с изменениями и дополнениями). С изменениями и дополнениями от 20 февраля 2014 г., 14 ноября 2016 г.