Меню Закрыть

Форма 6. Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)

Приложение N 1
к постановлению Минтруда РФ
от 24 октября 2002 г. N 73

Форма 6

Протокол
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)

………………….. (место составления протокола)            «…»…………… 20… г.

Опрос начат в ….час….мин.
Опрос окончен в … час. … мин.

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом …………………..
(фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование организации)
…………………..  от  «…» ………………….. 20… г. N …,
………………….. (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)
в помещении …………………..  (указать место проведения опроса) произведен опрос пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации) (нужное подчеркнуть):

1) фамилия, имя, отчество …………………..
2) дата рождения …………………..
3) место рождения …………………..
4) место жительства и (или) регистрации …………………..
телефон …………………..
5) гражданство …………………..
6) образование …………………..
7) семейное положение, состав семьи …………………..
8) место работы или учебы …………………..
9) профессия, должность …………………..
10) иные данные о личности опрашиваемого …………………..
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе ………………….. (процессуальное положение, фамилии, инициалы лиц, участвовавших в опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств ………………….. (каких именно, кем именно)
По существу несчастного случая, происшедшего «…»…………… 20… г. с ………………….. (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего) , могу показать следующее:

………………….. (излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)
…………………..

…………………..

…………………..

…………………..

…………………..
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц ………………….. (их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявления ………………….. Содержание заявлений: …………………..
(поступили, не поступили)
…………………..

…………………..

…………………..

…………………..
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
…………………..
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)
…………………..

С настоящим протоколом ознакомлен ………………….. (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух ………………….. (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу ………………….. (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен ………………….. (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

Скачать в формате doc — Форма 6. Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)


Источник — Постановление Минтруда РФ от 24 октября 2002 г. N 73 «Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях» (с изменениями и дополнениями). С изменениями и дополнениями от 20 февраля 2014 г., 14 ноября 2016 г.

Опубликовано в Шаблоны и формы

Связанные записи

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *