Документ обязателен к применению в соответствии с ч. 1 ст. 229.3 ТК РФ и п. 25 «Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях» (утв. Постановлением Минтруда России от 24.10.2002 N 73). Составляется работником, его законными представителями или родственниками. Примерная форма.
Акт
о несогласии с содержанием акта о несчастном случае
по несчастному случаю происшедшему “ …” ………….. 20… г. в … час. … мин.
с ………………. (фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), наименование и юридический адрес организации; фамилия и инициалы работодателя – физического лица)
выражаю свое несогласие с содержанием акта о несчастном случае на основании следующего:
— (изложите то, с чем Вы не согласны).
………………..
(фамилия, инициалы пострадавшего (его законного представителя или иного доверенного лица), а при несчастных случаях со смертельным исходом — лица, состоявшего на иждивении погибшего в результате несчастного случая, либо лица, состоявшего с ним в близком родстве или свойстве (их законных представителей или иных доверенных лиц), подпись, дата)
Скачать документ — Акт о несогласии с содержанием акта о несчастном случае